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ELASTOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Diagnóstico preciso e acompanhamento não invasivo de doenças hepáticas.

A elastografia é uma técnica que permite a avaliação da rigidez/elasticidade dos tecidos, tendo como principal aplicação a identificação de fibrose no parênquima hepático, podendo ser realizada por ultrassonografia e, mais recentemente, através de ressonância magnética.

A fibrose hepática é o aparecimento de tecido cicatricial decorrente de dano no tecido hepático por doenças inflamatórias de diferentes causas, como as hepatites virais, abuso de álcool e síndrome metabólica, sendo que em seu grau máximo é chamada de cirrose. A medida que o componente de fibrose vai aumentando no fígado, aumenta também a rigidez do parênquima hepático. A elastografia hepática é, portanto, uma forma não invasiva de medir a elasticidade do parênquima hepático, que vai se correlacionar com o grau fibrose, desde seus estágios iniciais até o aparecimento de cirrose.

Doenças hepáticas crônicas podem ser silenciosas, causando sintomas quando o dano já é irreversível. A importância do diagnóstico precoce de fibrose hepática reside na possibilidade de identificar o dano hepático ainda em seu estágio inicial, onde a instituição de tratamento adequado pelo seu médico pode reverter o processo.

Até pouco tempo a única forma de se identificar fibrose hepática era através de biópsia e análise histológica. A biópsia hepática, apesar de muito segura, é um método invasivo e não isento de riscos de complicações, como sangramento e infecção. Além disso o tecido obtido através de biópsia representa uma amostra muito pequena do parênquima hepático, o que pode resultar em erros na graduação de fibrose, uma vez que diferentes regiões do fígado podem ser acometidas de forma mais ou menos acentuada. A elastografia por ressonância magnética é, portanto, uma excelente alternativa, não apenas para evitar os riscos da biópsia, mas também conseguir avaliar uma região muito maior do parênquima hepático.

Para realização do exame é colocado um dispositivo em forma de disco (passive driver) em contato com a pele na parede anterior da transição tóraco-abdominal à direita, sobre a região do fígado. Este dispositivo é conectado ao equipamento de elastografia (active driver) na sala de comando de RM através de um tubo plástico. Durante a aquisição das imagens este equipamento é acionado gerando vibrações que são transmitidas a partir do dispositivo na parede abdominal para o diafragma e parênquima hepático. Através de sequencias específicas de imagem a progressão dessas vibrações pode ser detectada no fígado e a velocidade de progressão se correlaciona com a elasticidade do parênquima. Em fígados normais a velocidade de progressão das ondas é menor, indicando elasticidade normal. Quanto maior o componente de fibrose no parênquima hepático maior a rigidez, resultando em maior velocidade de progressão.

As imagens devem ser obtidas durante expiração, para que o fígado e o diafragma fiquem mais elevados e posicionados na caixa torácica, permitindo melhor progressão das vibrações. A aquisição é extremamente rápida e dura apenas alguns segundos – o período de uma apneia do paciente. Um software específico transforma as imagens da progressão da onda em um mapa de elasticidade (elastograma), que gradua, em diferentes cores, as regiões mais e menos rígidas. Através desse mapa é possível realizar a mensuração da rigidez hepática, expressa na unidade kilopascal (kPa).

Figura 1 – Sistema de Elastografia por RM – Fonte: https://blog.cincinnatichildrens.org/radiology/mri-elastography/

Figura 2 – Posicionamento Driver Passivo. Fontes: https://blog.cincinnatichildrens.org/radiology/mri-elastography/ e Mayo Clinic (https://www.youtube.com/watch?v=CcmZi0J_u3Y).

As medidas obtidas por elastografia foram validadas em correlação com o score de histológico de Metavir, cuja escala de classificação varia de estágios F0 a F4, sendo: F0 (normal), F1 (fibrose mínima), F2 (fibrose moderada), F3 (fibrose severa) e F4 (cirrose). Valores abaixo de 2,5 kPA são considerados normais (F0). Valores acima de 5 kPa indicam cirrose hepática (F4).

Figura 3 -Elastografia por RM (Imagens convencionais, progressão de ondas de vibração e mapas de elasticidade) em  paciente normal e em paciente cirrótico. Fonte: https://blog.cincinnatichildrens.org/radiology/mri-elastography/

Figura 4 – Imagem de Elastografia por RM realizado no DAPI demonstrando progressão de ondas no parênquima hepático em paciente sem sinais de fibrose (F0).

Vídeo do exame de Elastografia por RM realizado no DAPI.

Figura 5 – Mapa de Elasticidade (elastograma) do paciente da figura 4 demonstrando valores de elasticidade hepática média dentro dos limites da normalidade (1,8 kPa – equivalente a F0).

A técnica de elastografia por RM não consta no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, não apresenta cobertura por convênios médicos, sendo realizada na condição de exame particular com cobrança específica.

Existem duas formas de se realizar este exame:

  • Elastografia + Quantificação de Ferro e Gordura: Nesses casos o paciente paga apenas pela técnica de elastografia e terá também incluída a avaliação de ferro e gordura no parênquima hepático. Este é um exame rápido (cerca de 10 minutos), que não requer utilização de contraste endovenoso. Os pacientes terão que apresentar pedido médico apenas de elastografia. Muitas vezes essa técnica é chamada de “avaliação metabólica hepática”.
  • Exame Completo do Fígado + Elastografia + Quantificação de Ferro e Gordura: Nesses casos o paciente terá um pedido de RM do Fígado COM ELASTOGRAFIA. É um exame que utiliza um horário de agendamento normal para RM do abdome superior (cerca de 30 min), onde é realizado um estudo convencional do fígado com utilização de contraste endovenoso, sendo acrescentadas as técnicas de elastografia e quantificação de ferro/gordura.

É importante salientar que sempre que for realizada a técnica de elastografia serão incluídas as sequencias para quantificação e ferro e gordura hepáticos. Quando solicitado o exame completo do fígado também podem ser incluídas imagens com técnica de Colangiorressonância.

O dispositivo de Elastografia por RM está disponível somente na RM-4 do DAPI mercês.

Referencia: Babu AS et al. RadioGraphics 2016; 36:1987–2006

Dr. Maurício Zapparoli

CRM-PR 19.676 | RQE 14.032

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